Ich erkläre meinen Beitritt zum „Förderverein Theater Nordhausen e.V.“
mit Wirkung vom
Pflichtfeld Beitrittsdatum*
Pflichtfeld Nachname*
Pflichtfeld Vorname*
Pflichtfeld Straße*
Pflichtfeld Postleitzahl*
Pflichtfeld Ort*
Pflichtfeld E-Mail-Adresse*
Pflichtfeld Telefonnummer*
Pflichtfeld Geburtsdatum*
Pflichtfeld Beruf / Tätigkeit*
Jahresmitgliedsbeitrag:
50,00 € ordentlicher Mitgliedsbeitrag
25,00 € ermäßigter Mitgliedsbeitrag1
Pflichtfeld Ort, Datum*
1 Rentner, Studenten, Mitarbeiter der Theater Nordhausen/Loh-Orchester Sondershausen GmbH
Erteilung einer Einzugsermächtigung und eines SEPA-Lastschriftmandats
Name u. Anschrift des Zahlungsempfängers:
Förderverein Theater Nordhausen e. V.
Käthe-Kollwitz-Str. 15, 99734 Nordhausen
Gläubiger-Identifikationsnummer:
DE 09ZZZ00000285472
Mandatsreferenz:
(vom Förderverein auszufüllen)
SEPA-Lastschriftmandat:
Ich ermächtige den Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise
ich mein Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten
Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Zahlungsart: wiederkehrende Zahlung (jährlicher Einzug zum 1. Werktag im Monat Juli, oder
14 Tage nach Eintritt bei Eintritt nach dem 30.6.)
Name u. Anschrift des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber):
Nachname
Vorname
Straße
Postleitzahl
Ort
IBAN des Zahlungspflichtigen:
BIC
IBAN
oder
Kontonummer
Bankleitzahl
Vollst. Name der Bankfiliale