Beitrittserklärung

Ich erkläre meinen Beitritt zum „Förderverein Theater Nordhausen e.V.“
mit Wirkung vom

Jahresmitgliedsbeitrag:

50,00 € ordentlicher Mitgliedsbeitrag

25,00 € ermäßigter Mitgliedsbeitrag¹

¹ Rentner, Studenten, Mitarbeiter der Theater Nordhausen/Loh-Orchester Sondershausen GmbH

Erteilung einer Einzugsermächtigung und eines SEPA-Lastschriftmandats

Name u. Anschrift des Zahlungsempfängers:	Förderverein Theater Nordhausen e. V. Käthe-Kollwitz-Str. 15, 99734 Nordhausen
Gläubiger-Identifikationsnummer:	DE 09ZZZ00000285472
Mandatsreferenz:	(vom Förderverein auszufüllen)

SEPA-Lastschriftmandat:
Ich ermächtige den Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Zahlungsart: wiederkehrende Zahlung (jährlicher Einzug zum 1. Werktag im Monat Juli, oder 14 Tage nach Eintritt bei Eintritt nach dem 30.6.)

Name u. Anschrift des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber):

IBAN des Zahlungspflichtigen:

oder